ADRES BIURA CERTYFIKATÓW WE WROCŁAWIU:Anna KumaszkaWyższa Szkoła Fizjoterapii we Wrocławiuul. Kościuszki 4
50-038 Wrocławz dopiskiem
BIURO CERTYFIKATÓWtel. + 48 515 960 035|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
O Ś W I A D C Z E N I EJa niżej podpisana/podpisany*
zamieszkała/zamieszkały*
oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
przez Polskie Towarzystwo Medycyny Sportowej Zarząd Główny, pl. gen. J.
Hallera 1, 90-647 Łódź, zgodnie z art. 7 pkt 2 i 5, art. 23 ust. 1 pkt 1
oraz art. 23 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 tekst jednolity, z późn.
zm.) dla potrzeb umieszczenia ich na stronie
www.ptms.org.pl w wykazie
lekarzy posiadających certyfikaty PTMS.
Zakres udostępnionych danych osobowych*:
1. Imię i nazwisko
2. Tytuł naukowy
3. Specjalizacje lekarskie; w przypadku uzyskania specjalizacji z
medycyny sportowej proszę podać rok uzyskania i przesłać kserokopię
dokumentu
4. Miejsce pracy
5. Miejsce udzielania porady w zakresie orzecznictwa
sportowo-lekarskiego (Gabinet, SPZOZ, NZOZ - nazwa i adres)
6. Adres do korespondencji
7. Telefon
8. Fax
9. e-mail
Jednocześnie oświadczam, iż zostałam/zostałem* poinformowany w myśl
art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych, że:
1) administratorem danych osobowych jest Polskie Towarzystwo Medycyny
Sportowej Zarząd Główny, pl. gen. J. Hallera 1, 90-647 Łódź
2) dane osobowe zbierane są celu umieszczenia ich na stronie
www.ptms.org.pl w wykazie lekarzy posiadających certyfikaty PTMS.
3) mam prawo dostępu do moich danych osobowych oraz mam możliwość ich
poprawiania,
4) dobrowolnie podaję swoje dane osobowe.
___________________________ ____________________
(miejscowość, data) ( podpis )
*niewłaściwe skreślić